Klik hier voor downloaden van onderstaand document . U kunt dan het wordbestand zelf invullen.

Klik hier voor downloaden van het document als pdfbestand (Dit kunt u daarna niet digitaal bewerken).

---

Model WM 32 Inlichtingenformulier (als bedoeld in artikel 48 van de Regeling wapens en munitie).

Bij het indienen van een verzoek om een erkenning, consent, ontheffing, een vergunning of een verlof, wordt dit inlichtingenformulier gelijktijdig met het aanvraagformulier ingediend.

Gegevens aanvrager (in te vullen door aanvrager):

Naam  :  ………………………………………………………………………………………………….

Voornamen  :  ………………………………….……………………………………………………………………………………..

Adres  :  …………………………………………………………………….…………………………………………………………….

Postcode  :  ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Woonplaats : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Als dit uw eerste aanvraag is, wordt u verzocht de vragen onder A en C te beantwoorden. Als aan u

reeds eerder een erkenning, consent, ontheffing, een vergunning of een verlof is verleend, wordt u

verzocht de vragen onder B en C te beantwoorden.

A.	Eerste aanvraag
1	Heeft u te maken (gehad) met stressvolle omstandigheden (relatie, werk of	O JA	–	O NEE
	schulden), waardoor u gedachten over zelfmoord heeft gehad of agressief
	gedrag heeft vertoond, waardoor u een gevaar kunt vormen voor uzelf, de
	openbare orde of de veiligheid van anderen?
	Zo ja kunt u dan aangeven wat die omstandigheden zijn?
2.	Bent u binnen de afgelopen acht jaar, door middel van een bevel van de	O JA	–	O NEE
	Officier van justitie, de burgemeester of een rechterlijke uitspraak, in een
	psychiatrisch (of een psychiatrische afdeling van een) ziekenhuis geplaatst
	dan wel ter beschikking gesteld?
3.	Heeft u een traumatische ervaring gehad (bijvoorbeeld slachtoffer van een	O JA	–	O NEE
	ernstig misdrijf) waardoor u onder stressvolle omstandigheden sterk
	emotioneel zou kunnen reageren, en waardoor u een gevaar kunt vormen
	voor uzelf, de openbare orde of veiligheid?
	Indien ja, kunt u dit kort toelichten?

B.	Indien dit niet uw eerste aanvraag is
4.	Heeft u sinds uw vorige aanvraag te maken (gehad) met stressvolle	O JA – O NEE
	omstandigheden (relatie, werk of schulden), waardoor u gedachten over
	zelfmoord heeft gehad of agressief gedrag heeft vertoond, waardoor u een
	gevaar kunt vormen voor uzelf, de openbare orde of de veiligheid van
	anderen?
	Indien ja, kunt u aangeven wat die omstandigheden zijn?

5.	Bent u sinds uw vorige aanvraag door middel van een bevel van de Officier	O JA	–	O NEE
	van justitie, de burgemeester of een rechterlijke uitspraak, in een
	psychiatrisch (of een psychiatrische afdeling van een) ziekenhuis geplaatst
	dan wel ter beschikking gesteld?
6.	Heeft u sinds uw vorige aanvraag een traumatische ervaring gehad	O JA	–	O NEE
	(bijvoorbeeld slachtoffer van een ernstig misdrijf) waardoor u onder
	stressvolle omstandigheden sterk emotioneel zou kunnen reageren, en
	waardoor u een gevaar kunt vormen voor uzelf, de openbare orde of
	veiligheid?
	Indien ja, kunt u dit kort toelichten?
C.	Bij elke aanvraag
7	Gebruikt u regelmatig medicijnen die volgens de bijsluiter de	O JA	–	O NEE
	handelingsvaardigheid en daarmee de veilige omgang met vuurwapens
	kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen,
	antidepressieve middelen, anti psychotische middelen of opwekmiddelen?
	Indien ja, kunt u dit kort toelichten?
8.	Maakt u misbruik, of hebt u misbruik gemaakt, van alcohol, geneesmiddelen,	O JA	–	O NEE
	drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u
	daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
9.	Heeft u te maken met lichamelijke aandoeningen of andere beperkingen, die	O JA	–	O NEE
	een veilige omgang met vuurwapens belemmeren?
	Indien ja, kunt u dit kort toelichten
10.	Verkeren, voor zover u bekend, huisgenoten in criminele kringen of in de	O JA	–	O NEE
	omstandigheden van vorenstaande vragen waardoor de aanwezigheid van		O GEEN
	vuurwapens in uw woning, een gevaar kunnen vormen voor uzelf, de
	HUISGENOTEN
	openbare orde of veiligheid?
11.	Wilt u nog een opmerking of verklaring toevoegen?

Referenten

Indien u één van de vragen van het vragenformulier niet naar waarheid heeft beantwoord, zult u reeds om die reden onbetrouwbaar worden geacht en zal de politie overgaan tot een weigering van het verlof of jachtakte.

Mogelijk nader onderzoek door de politie: nader gesprek, referentenonderzoek, verklaring arts.

Indien in de eerste fase van het aanvraagproces blijkt van enige bezwaren of twijfel omtrent uw betrouwbaarheid dan zal de politie extra instrumenten inzetten. De politie zal u in dat geval eerst uitnodigen voor een nader gesprek. In dit gesprek wordt dieper ingegaan op uw persoonlijke omstandigheden. Ook wordt contact opgenomen met referenten om het beeld over u aan te scherpen. Indien de politie twijfels blijft houden over uw mentale stabiliteit, dan zal de politie u, zoals dat thans ook in de praktijk gebeurt, vragen een verklaring van een arts te overleggen waarin deze vanuit medisch oogpunt beziet of er indicaties zijn waardoor aan u het bezit van een vuurwapen al dan niet kan worden toevertrouwd. Mede op basis van deze verklaring zal de politie vervolgens besluiten over het al dan niet verlenen van het verlof.

U verklaart hierbij dat de door u opgegeven referenten bereid zijn om een verklaring af te geven ter bevestiging van bovenstaande vragen en beantwoording van eventuele andere vragen die relevant kunnen zijn bij de beoordeling van uw aanvraag. Referenten moeten 18 jaar of ouder zijn.

Referent 1 –huisgenoot of familielid in de eerste graad, of vriend, buurman of collega (meer danoppervlakkig contact vereist)

Naam : ………………………………………………………………………………………………….

Voornamen : ………………………………….……………………………………………………………………………………..

Adres : …………………………………………………………………….…………………………………………………………….

Postcode : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Woonplaats : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Telefonisch bereikbaar op telefoonnummer:…………………………………………………………………………

E-mailadres:……………………………………………………………………………………………………………………………

Relatie ten aanzien van de aanvrager:………………………………………………………………………………….

Referent 2 –(bestuurs-)lid op basis waarvan redelijk belang vuurwapenverlof wordt aangetoond,waaronder (bestuurs-)lid (traditionele) schietvereniging, of (bestuurs-)lid WBE, of jachtaktehouder, of medelid vereniging Eduard de Beaumont.

Naam : ………………………………………………………………………………………………….

Voornamen : ………………………………….……………………………………………………………………………………..

Adres : …………………………………………………………………….…………………………………………………………….

Postcode : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Woonplaats : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Telefonisch bereikbaar op telefoonnummer:…………………………………………………………………………

E-mailadres:……………………………………………………………………………………………………………………………

Relatie ten aanzien van de aanvrager:………………………………………………………………………………….

Referent 3 –huisgenoot of familielid in de eerste graad, of vriend, buurman of collega (meer danoppervlakkig contact vereist) of (bestuurs-)lid op basis waarvan redelijk belang vuurwapenverlof wordt aangetoond, waaronder (bestuurs-)lid (traditionele) schietvereniging, of (bestuurs-)lid WBE, of jachtaktehouder, of medelid vereniging Eduard de Beaumont.

Naam : ………………………………………………………………………………………………….

Voornamen : ………………………………….……………………………………………………………………………………..

Adres : …………………………………………………………………….…………………………………………………………….

Postcode : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Woonplaats : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Telefonisch bereikbaar op telefoonnummer:…………………………………………………………………………

E-mailadres:……………………………………………………………………………………………………………………………

Relatie ten aanzien van de aanvrager:………………………………………………………………………………….

De politie verzamelt en registreert uw persoonlijke gegevens voor het afhandelen van uw aanvraag, door de politie of door anderen die bij de afhandeling betrokken zijn. Daarnaast kunnen de gegevens over u en uw aanvraag en erkenning, consent, ontheffing, vergunning of verlof indien noodzakelijk verwerkt worden voor de uitoefening van de politietaak. Voor meer informatie kunt u de politie benaderen.

Aldus naar waarheid ingevuld

Datum:                                                             Handtekening aanvrager:

Behandelend ambtenaar:                                                   Dienstnummer:

verklaart bovenstaande informatie te hebben onderzocht en heeft indien van toepassing de informatie besproken met de naast hogere ambtenaar (naam):

waarna de informatie uit dit inlichtingenformulier als zodanig is geaccepteerd.

Deze informatie zal bij het verdere behandelingsproces worden betrokken.

Datum:                      Naam + voorletters                                Ondertekening: